Instrumen Pengambilan Data (Kuesioner) Kesehatan Gigi dan Mulut

LAMPIRAN KUISIONER SURVEI

FORM SURVEI KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DESA             : 

RT/RW            : 

Tgl survei        :

IDENTITAS RESPONDEN

1.      Nama                           :

2.      Jenis kelamin               :

3.      Umur                           :

4.      Status pekerjaan          : swasta/bumn,ASN,wiraswasta,buruh,petani,tidak bekerja

FAKTOR EXTERNAL

I.     PERILAKU:

a.    Pengetahuan

No	Pertanyaan	Jawaban
1	Penyebab gigi berlubang adalah plak	Benar / salah
2	Plak adalah lapisan pada gigi yang terdiri dari bakteri	Benar / salah
3	Menyikat gigi yang benar sehari minimal 2 x	Benar / salah
4	Konsumsi sayur dan buah dapat memnabtu membersihkan gigi dan menyehatkan tubuh	Benar / salah
5	Meskipun tidak sedang sakit sebaiknya kontrol gigi dilakukan 6 bulan sekali	Benar / salah

 

b.    Sikap

No	Pertanyaan	Jawaban
1	Saya menyikat gigi sehari minimal dua kali	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
2	Jika saya sakit gigi hanya membeli obat yang ada di warung	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
3	Jika saya sakit gigi tidak akan ke puskesmas, dibiarkan saja	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
4	Saya mengonsumsi sayur dan buah membantu membersihkan gigi	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju
5	Meskipun tidak sakit saya kontrol gigi 6 bulan sekali	Setuju/ragu-ragu/tidak setuju

c.    Tindakan

No	Pertanyaan	Jawaban
1	Saya menyikat gigi setiap hari
2	Saya menggunakan sikat gigi bergantian dengan keluarga
3	Saya menyikat gigi sebelum tidur
4	Saya tidak pernah periksa gigi jika sakit gigi
5	Saya menyikat gigi dengan tekanan keras

 

II.  PELAYANAN KESEHATAN

a.    Apakah pernah sakit gigi                       (ya / tidak / kadang-kadang)

b.    Berobat kemana bila sakit gigi              (puskesmas,RS / diobati sendiri / pengobatan

Alternative / dukun/ drg.swasta / lainnya )

c.    Apakah control setiap 6 bulan sekali     (ya /tidak / kadang-kadang)

  

III.             LINGKUNGAN

a.    Sumber air yang digunakan                                           : sumur,PAM,sungai,lainnya

b.    Setiap orang mempunyai sikat gigi sendiri                    : ya / tidak

c.    Menggunakan pasta gigi yang mengandung fluor        : ya / tidak

d.   Konsumsi sayur setiapa kali makan                               : ya/ tidak / kadang-kadang

e.    Konsumsi ikan dalam seminggu minimal 2 kali            : ya / tidak / kadang-kadang

 

IV.   KETURUNAN

a.    Apakah orang tua ( bp/ibu) mempunyai gigi yang berjejal ?   : ya / tidak

        b.    Apakah orang tua ( bp/ibu ) mempunyai gigi berlubang ?      : ya / tidak