LAMPIRAN
KUISIONER SURVEI
FORM SURVEI
KESEHATAN GIGI DAN MULUT
DESA :
RT/RW :
Tgl survei :
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Jenis kelamin :
3. Umur :
4. Status pekerjaan :
swasta/bumn,ASN,wiraswasta,buruh,petani,tidak bekerja
FAKTOR EXTERNAL
I. PERILAKU:
a.
Pengetahuan
No |
Pertanyaan |
Jawaban |
1 |
Penyebab gigi berlubang adalah plak |
Benar / salah |
2 |
Plak adalah lapisan pada gigi yang terdiri dari
bakteri |
Benar / salah |
3 |
Menyikat gigi yang benar sehari minimal 2 x |
Benar / salah |
4 |
Konsumsi sayur dan buah dapat memnabtu membersihkan
gigi dan menyehatkan tubuh |
Benar / salah |
5 |
Meskipun tidak sedang sakit sebaiknya kontrol gigi
dilakukan 6 bulan sekali |
Benar / salah |
b.
Sikap
No |
Pertanyaan |
Jawaban |
1 |
Saya menyikat gigi sehari minimal dua kali |
Setuju/ragu-ragu/tidak setuju |
2 |
Jika saya sakit gigi hanya membeli obat yang ada di
warung |
Setuju/ragu-ragu/tidak setuju |
3 |
Jika saya sakit gigi tidak akan ke puskesmas, dibiarkan
saja |
Setuju/ragu-ragu/tidak setuju |
4 |
Saya mengonsumsi
sayur dan buah membantu membersihkan gigi |
Setuju/ragu-ragu/tidak setuju |
5 |
Meskipun tidak sakit saya kontrol gigi 6 bulan sekali |
Setuju/ragu-ragu/tidak setuju |
c.
Tindakan
No |
Pertanyaan |
Jawaban |
1 |
Saya menyikat gigi setiap hari |
|
2 |
Saya menggunakan sikat gigi bergantian dengan keluarga |
|
3 |
Saya menyikat gigi sebelum tidur |
|
4 |
Saya tidak pernah periksa gigi jika sakit gigi |
|
5 |
Saya menyikat gigi dengan tekanan keras |
|
II. PELAYANAN
KESEHATAN
a.
Apakah pernah
sakit gigi (ya /
tidak / kadang-kadang)
b.
Berobat kemana
bila sakit gigi (puskesmas,RS / diobati
sendiri / pengobatan
Alternative / dukun/
drg.swasta / lainnya )
c.
Apakah control setiap 6 bulan sekali (ya /tidak / kadang-kadang)
III.
LINGKUNGAN
a.
Sumber air yang
digunakan :
sumur,PAM,sungai,lainnya
b.
Setiap orang
mempunyai sikat gigi sendiri : ya / tidak
c.
Menggunakan
pasta gigi yang mengandung fluor :
ya / tidak
d.
Konsumsi sayur
setiapa kali makan :
ya/ tidak / kadang-kadang
e.
Konsumsi ikan
dalam seminggu minimal 2 kali :
ya / tidak / kadang-kadang
IV. KETURUNAN
a.
Apakah orang tua
( bp/ibu) mempunyai gigi yang berjejal ? :
ya / tidak
b. Apakah orang tua ( bp/ibu ) mempunyai gigi berlubang ? : ya / tidak